Das Buffet ist eröffnet, nur die Küche wird kleiner
Warum die gesetzliche Krankenversicherung um Rationierung nicht herumkommt
Stellen Sie sich ein Restaurant mit All-you-can-eat-Buffet vor. Jeder Gast zahlt einen festen Anteil seines Einkommens, der eine viel, der andere wenig. Dafür darf jeder essen, so oft und so viel er möchte. Genau so funktioniert unsere gesetzliche Krankenversicherung.
Immer mehr Gäste, immer weniger Zahler
Das Restaurant wird voller, denn wir werden älter, und ältere Menschen brauchen mehr medizinische Versorgung. Gleichzeitig sinkt die Zahl derer, die den vollen Eintritt zahlen. Immer weniger Berufstätige finanzieren immer mehr Rentner, die deutlich geringere Beiträge zahlen als Arbeitnehmer.
Dazu wird das Buffet ständig erweitert. Jeder medizinische Fortschritt kommt auf die Theke, neue Medikamente, neue Verfahren, inzwischen sogar Gesundheits-Apps auf Rezept. Gut für die Gäste. Was die neuen Gerichte kosten, steht allerdings nirgends.
Gespart wird in der Küche
Damit der Eintritt nicht weiter steigt, hat die Politik ein Spargesetz beschlossen. Gespart wird aber nicht am Buffet, sondern in der Küche. Die Köche, also die niedergelassenen Ärzte, bekommen weniger Geld für dieselbe Arbeit.
Was machen Köche, deren Arbeit nicht mehr bezahlt wird? Sie kochen weniger. Sie kochen mehr für die Gäste am Nebentisch, die à la carte bezahlen. Oder sie hängen die Schürze an den Nagel, und für die Küche findet sich kein Nachfolger.
Damit das niemand merkt, stellt man Aushilfen an den Herd, und am Eingang steht eine App, die den Gästen sagt, wo sie sich anstellen sollen. Die Schlange wird dadurch nicht kürzer. Sie wird nur anders sortiert.
In jedem anderen Markt würde jetzt der Preis steigen
Mehr Nachfrage, weniger Angebot: Überall sonst würde der Preis steigen. Mehr Geld würde mehr Köche anlocken, höhere Preise würden manche Gäste bremsen. Beides will die Politik nicht, die Beiträge sollen schließlich stabil bleiben.
Dann bleibt nur eine Möglichkeit. Wenn mehr Menschen essen wollen, als die Küche kochen kann, bekommt nicht jeder etwas. Das nennt man Rationierung. Die Frage ist nicht mehr, ob rationiert wird, sondern nur noch wie und wer darüber entscheidet.
Rationierung hat viele Gesichter
• Die Warteschlange. Wer zuerst kommt, isst zuerst, die anderen warten. Das sind die monatelangen Wartezeiten auf einen Facharzttermin. Das erleben wir schon heute.
• Der Platzanweiser. Die dringendsten Fälle kommen zuerst dran. Das klingt fair, hat aber einen Haken: Weil jeden Tag neue dringende Fälle hinzukommen, rutscht der weniger dringende Gast immer weiter nach hinten. In der Notaufnahme wird die Schnittwunde irgendwann versorgt, weil die Notaufnahme nicht schließt, bevor alle dran waren. In der Arztpraxis endet das Quartal, und die Schlange beginnt von vorn. Wer nie dringend genug ist, kommt nie dran. Bis er es irgendwann ist.
• Die kleinere Speisekarte. Bestimmte Gerichte gibt es nicht mehr auf Kasse. Man streicht also Leistungen aus dem Katalog.
• Die begrenzte Portion. Pro Zeitraum gibt es nur eine bestimmte Menge Behandlungen. Ist das Budget aufgebraucht, ist das Buffet für dieses Quartal geschlossen.
• Der Eintritt pro Gang. Wer zum Buffet geht, zahlt jedes Mal einen spürbaren Betrag selbst. Dann überlegt man sich, ob man wirklich wegen jeder Kleinigkeit aufsteht. Das ist die Selbstbeteiligung.
Die heimliche und die ehrliche Rationierung
Heute rationieren wir heimlich. Niemand hat beschlossen, dass Kassenpatienten monatelang auf einen Termin warten sollen. Es passiert einfach. In den Praxen müssen Ärzte und Praxisteams jeden Tag entscheiden, wer einen Termin bekommt und wer nicht. Ob sie nach medizinischer Dringlichkeit sortieren oder danach, ob die Arbeit überhaupt noch bezahlt wird: Irgendjemand bleibt immer auf der Strecke. Diese Entscheidung hat man denen aufgebürdet, die sie nicht verursacht haben.
Ehrlich wäre es, wenn die Politik offen sagt, was die Solidargemeinschaft künftig noch bezahlt und was nicht. Wer sich über Wartezeiten beklagt, aber weder mehr Geld für mehr Behandlungen bereitstellen noch das Buffet verkleinern will, verlangt das Unmögliche. Man kann nicht mehr Menschen mit weniger Köchen und einem wachsenden Buffet zum gleichen Preis satt bekommen.
Wer sortiert, muss erst die Köche richtig bezahlen
Dass rationiert wird, ist also unstrittig. Wer aber entscheidet, wer zuerst ans Buffet darf? Hier liegt ein Haken, über den kaum jemand spricht.
Die Köche werden heute weitgehend pauschal bezahlt: pro Gast und Quartal ein fester Betrag, egal ob der Gast einen Salat möchte oder ein aufwendiges Menü in fünf Gängen. Schwer kranke Patienten sind das Fünf-Gänge-Menü: mehr Zeit, mehr Untersuchungen, mehr Gespräche. Bezahlt werden sie aber kaum besser als der Salat.
Würden die Köche selbst sortieren, wäre die Reihenfolge betriebswirtschaftlich klar: zuerst die Salate, denn nur sie decken noch die Kosten. Das können und dürfen Kassen und Politik nicht zulassen.
Umgekehrt geht es aber genauso wenig. Schickt der Platzanweiser nur noch die Fünf-Gänge-Menüs in die Küche und die Salate nach hinten, kocht die Küche den ganzen Tag aufwendig, zum Preis von Salaten. Das hält keine Praxis lange durch. Eine Rangfolge nach Dringlichkeit bei unveränderter Bezahlung bedeutet für viele Praxen das wirtschaftliche Aus.
Daraus folgt eine einfache Regel: Erst muss jedes Gericht angemessen bezahlt werden, dann kann man über die Reihenfolge reden. Deckt das Fünf-Gänge-Menü seine Kosten, ist es dem Koch gleich, wer zuerst an der Reihe ist. Dann kann sortieren, wer will: eine digitale Ersteinschätzung, eine Leitstelle oder die Krankenkasse. Das ist ohnehin nicht Aufgabe der Ärzte. Ihre Aufgabe ist es zu behandeln.
Wer die Patienten nach Dringlichkeit sortieren lässt, ohne die Honorare anzupassen, verkürzt keine Wartezeiten. Er sorgt nur dafür, dass noch mehr Köche die Schürze an den Nagel hängen.
Fazit
Rationierung kommt nicht irgendwann, sie findet bereits statt: im Wartezimmer, am Telefon der Praxis, in der Terminvergabe. Die eigentliche Wahl ist nur, ob wir sie weiter verdeckt laufen lassen, zulasten der Patienten und der Ärzte, oder ob wir offen und mit klaren Regeln darüber entscheiden. Und wer offen nach Dringlichkeit sortieren will, muss vorher die Küche bezahlen. Sonst sortiert er die Köche gleich mit aus.
Mit freundlicher Genehmigung von Franz-Josef Müller.